MODULO CONVENZIONE

DATI IDENTIFICATIVI
Il Sottoscritto____________________________________________________ 
nato a______________ _____  Provincia (____) il _______/_______/_______
residente a  ______________ ___________ Provincia (_____)  in Via ____________________________________ n° _____  cap __________
email __________________ codice fiscale______________________________
telefono_____________________________
PROFESSIONE
	
Libero professionista	

	

Impiegato pubblico	

Impiegato privato	

Altro _____________	

Consapevole che chiunque rilasci dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell'art. 76 D.P.R. n. 445/2000

DICHIARA

•  DI ESSERE ISCRITTO ALL'ORDINE DEI DOTTORI AGRONOMI E DOTTORI FORESTALI DELLA PROVINCIA DI ______________________ CON IL NUMERO DI ISCRIZIONE _________
• DI ESSERE IN REGOLA CON LE QUOTE DI ISCRIZIONE DEGLI ANNI PRECEDENTI.

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